ADAPTASI FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS MASA PERSALINAN

BAB II

ISI

II.1.  Perubahan Fisiologis pada Kala I Persalinan

                        a)      Perubahan Tekanan Darah

Tekanan darah meningkat selama kontraksi uterus dengan kenaikan sistolik rata-rata sebesar 10-20mmHg dan kenaikan diastolic rata-rata 5-10mmHg. Diantara kontraksi-kontraksi uterus, tekanan darah akan turun seperti sebelum masuk persalinan dan akan naik lagi bilaterjadi kontraksi. Arti penting dan kejadian ini adalah untuk memastikan tekanan darah yang sesungguhnya, sehingga diperlukan pengukuran diantara kontraksi. Jika seorang ibu dalam keadaan sangat takut atau kawatir, pertimbangkan kemungkinan rasa takutnyalah yang menyebabkan kenaikan tekanan darah. Dalam hal ini perlu dilakukan periksaan lainnya untuk mengesampingkan Preeklamsia, oleh karena itu diperlukan asuhan yang mendukung yang dapat menimbulkan ibu rileks atau santai.

Posisi tidur terlentang selama bersalin akan menyebabkan penekanan uterus terhadap pembuluh drah besar ( Aorta ) yang akan menyebabkan sirkulasi darah baik untuk ibu maupun janin akan terganggu, ibu dapat terjadi hipotensi dan janin dapat asfiksia. Oleh karena itu posisi tidur selama persalinan yang baik adalah menghindari posisi tidur terlentang.

Untuk memastikan tekanan darah yang sesungguhnya maka diperlukan pengukuran tekanan darah diluar kontraksi.

b)     Perubahan Metabolisme

Selama persalinan, baik metabolisme karbohidrat aerobic maupun anaerobic akan naik secara perlahan. Kenaikan ini sebagian besar disebabkan karena oleh kecemasan serta kegiatan otot kerangka tubuh.kegiatan, pernafasan,kardiak output dan kehilangan cairan.

c)      Perubahan suhu badan

Suhu badan akan sedikit meningkat selama persalinan,suhu mencapai tertinggi selama persalinan dan segera setelah kelahiran.kenaikan suhu dianggap normal asal tidak melebihi 0,5-1C suhu badan yang naik sedikit merupakan keadaan yang wajar ,namu bilakeadaan ini berlangsung lama ,kenaikan suhu ini mengindikasikan adanya dehidrasi .parameter lainnya harus dilakukan antara lain selaput ketuban sudah pecah atau belum ,karena hal ini bisamerupakan tanda infeksi .

d)     Denyut jantung                                                                    

Perubahan yang mencolok selama kons traksi dengan kenaikan deyut jantung ,penurunan selama acme sampai satu angka yang lebih rendah dan angka antara kontraksi .penurunan yang menyolok selama acme kontraksi uterus tidak terjadi jika ibu berada dalam posisi miring bukan posisi trlentang .denyut jantung diantara kontraksi sedikit lebih tinggi disbanding  selama periode persalinan atau sebelum masuk persalinan. Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan. Denyut jantung yang sedikit naik merupakan keadaan yang normal, meskipun normal perlu di control secara periode untuk mengidentifikasi adanya infeksi

e)      Pernafasan

Pernafasan terjadi kenaikan sedikit dibanding dengan sebelum persalinan, kenaikan pernapasan ini dapat disebabkan karena adanya nyeri, kekuatiran, serta penggunaan tehnik pernapasan yang tidak benar.  Untuk itu diperlukan tindakan untung mengendalikan pernafasan (untuk menghindari hiperventilasi) yang ditandai oleh adanya perasaan pusing.

f)       Perubahan Renal

Poly uri sering terjadi selama persalinan, hal ini di sebabkan oleh kardiak output yang meningkat, serta disebabkan karena filtrasi glomerulus serta aliran plasma ke renal. Polyuri tidak begitu kelihatan dalam posisi terlentang, yang mempunyai efek mengurangi aliran urin selama kehamilan. Kandung kencing harus sering di control (setiap 2 jam) yang bertujuan agar tidak menghambat penurunan bagian rendah janin & trauma pada kandung kemih serta menghindari retensi urin setelah melahirkan. Protein dalam urin (+1) selama persalinan merupakan hal yang wajar, tetepi proteinuri (+2) merupakan hal yang tidak wajar, keadaan ini lebih sering pada ibu primapara, anemia, persalinan lama atau pada kasus pre-eklamsia.

g)      Perubahan Gastro Intestinal

Kemampuan pergerakan gastric serta penyerapan makanan padat berkurang akan menyebabkan pencernaan hamper berhenti selama persalinan dan menyebabkan konstipasi. Lambung yang penuh dapat menimbulkan ketidak nyamanan, oleh karena itu ibu dianjurkan tidak makan terlalu banyak dan minum berlebihan, tetapi makan dan minum semaunya untuk mempertahankan energi dan hidrasi.

h)     Perubahan Hematologis.

Hematologis akan meningkat  1,2 gr / 100 ml selama persalinan dan kembali ketingkat pra persalinan pada hari pertama setelah persalinan apabila tidak terjadi kehilangan darah selama persalinan, waktu koagulasi berkurang akan mendapat tambahan plasma selama persalinan. Jumlah sel-sel darah putih meningkan secara progressif selama kala 1 persalinan sebesar 5000 s/d 15000 WBC sampai dengan akhir pembukaan lengkap, hal ini tidak berindikasi adanya infeksi. Setelah itu turun lagi kembali keadaan semula gula darah akan turun selama persalinan dan akan turun secara mencolok pada persalinan yang mengalami penyulit atau persalinan lama, hal ini di sebabkan karena kegiatan uterus dan otot-otot kerangka tubuh. Penggunaan uji laboratorium untuk penapisan ibu yang menderita diabetes militus akan memberi hasil yang tidak tepat dan tidak dapat diandalkan.

i)        Perubahan Uterus

·         Kontraksi Uterus

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamin. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekali pun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi secara aktif, segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.

Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka gaya dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi dan mendorong janin keluar, sebagai respons terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas, sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskalar dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.

Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi, tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif, berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi yang berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus-menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah perlahiran janin.

Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isi intrauterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.

Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tetapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap kontraksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang, namun tegangan pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangan berturut-turut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika permendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol, sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.

·         Perubahan Bentuk Uterus

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada proses persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan kolumna vertebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10 cm; tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal senagai tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.

·         Pembentukan sekmen atas rahim dan segmen bawah rahim

Segmen atas rahim(SAR) terbentuk pada uterus bagian atas dengan sifat otok yang lebih tebal dan kontraktif. Pada baghian ini terdapat banyak otot serong dan memanjang. SAR terbentuk dari fundus ishmus uteri.

Segmen bawah rahim (SBR) terbentang diuteruas bagian bawah atas ishmus dengan serviks, dengan sifat otot yang tipis dan elastis, pada bagian ini banyak bagian otot yang melingkar dan memanjang.

·         Perkembangan retaksirin

Retaksirin adalah batas pinggir antara SAR dan SBR dalamkeadaan persalinan normal tidak tampak dan akan kelihatan pada persalinan abnormal, karena kontraksi uterus yang berlebihan, retraksiring akan tampak sebagai garis atau batas yang menonjol diatas simpisis yang merupakan tanda dan ancaman ruptur uterus.

·         Penarikan serviks

Pada ahir kehamilan otot yang mengelilingi ostium ute3ri internum (OUI) ditarik oleh SAR yanh menyebabkan serviks menjadi pendek dan menjadi bagian dari SBR. Bentuk seviks menghilang karena kanalis servikalis membesar dan atas membentuk ostium uteri eksterna(OUE) sebagai ujung dan bemntuk yang sempit.

j)       Perubahan-perubahan pada Serviks

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar – pendataran dan dilatasi – pada serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterm melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm, pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tetapi paling sering bagian terbawah janin mulai turun sedikit ketika sampai pada kala dua persalinan, penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun, pada multipara, khususnya pada paritasnya tinggi, penurunan bisa berlangsung san

·         Pendataran Serviks

Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggiran os internum ditarik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekan dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendaratan sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

·         Dilatasi Serviks

Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melabarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala, yang akan diuraikan secara rinci kemudian.

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa “ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan”. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum dan fase deselerasi. Lamanya fase laren lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyau nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase landai maksimum sebagai “alat ukur yang baguis terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan”, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan mulai, sedudah itu hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan.

·         Pembentukan osteumuteri interna danosteumuteri eksterna.

Pembentuka serviks disebabkan oleh karena pembesaran OUE karena otot yang melingkar disekitar ostium meregang untuk dilewati kepala. Pembukaan uteri tidak saja kerena penarikan SAR akan tetapi juga karena tekanan isi uetus yaitu kepala dan kantung amnion. Pada primigravida dimulai dari ostium ueri internum terbuka lebih dahulu baru ostium eksterna membuka pada saat persalinan terjadi . sedangkan pada multigrafida ostuium uteri internum dan eksernum membuka secara bersama-sama pada saat persalinan terjadi.

k)     Show

Show adalah pengeluaran dari vagina yang terdiri dan sedikit lendir yang bercampur darah,lendir ini berasal dan ekstruksi lendir yang menyumbat kanalis servikalis sepajang kehamilan,sedangkan darah berasal dan desiduavera yang lepas.

l)        Tonjolan kantong ketuban

Tonjolan kantong ketuban ini di sebabkan oleh adanya regangan SBR yang menyebabkan terlepasnya selaput korion yang menempel pada uterus,dengan adanya tekanan maka akan terlihat kontong yang berisi cairan yang menonjol ke ostium uteri.internum yang terbuka.cairan ini terbagi dua yaitu forewater dan hindwoter yang berfungsi untuk melindungi selapu amnion agar tidak terlepas seluruhnya. Tekanan yang di arahkan ke cairan sama dengan tekanan ke uterus sehingga akan timbul genersi fluod presur.bila selaput ketuban pecah maka cairan tersebu akan keluar, sehingga plasenta akan tertekan dan menyebabkan fungsi plasenta terganggu.hal ini akan menyebabkanfetus kekurangan oksigen.

m)     Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul

Jalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m. levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain m. levator ani terdiri atas bagian pubokoksogeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang tidak diisi oleh m. levator ani diisi oleh m. piriformis dan m. koksigeus pada sisi lain.

Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya yang melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan, m levator ini biasanya mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar 2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m levator ani menarik rektum dan vagina ke atas sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekedar sebagai penyokong.

Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari massa jaringan berbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal, anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.

n)     Perubahan Ligamentum Rotundum

Ligamentum rotundum mengandung otot–otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot–otot ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.

Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

a.       Fundus uteri pada saat kehamilan bersandar pada tulang belakang, ketika persalinan berlangsung berpindah kedepan mendesak dinding perut bagian depan kedepan pada setiap kontraksi. Perubahan ini menjadikan sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir.

b.      Fundus uteri tertambat karena adanya kontraksi ligamentum rotundum pada saat kontraksi uterus, hal ini menyebabkan fundus tidak dapat naik keatas. Bila pada waktu kontraksi fundus naik keatas maka kontraksi itu tidak dapat mendorong anak kebawah

II.2. Perubahan Fisiologis pada persalinan Kala I

                Rasa nyeri dalam persalinan sudah menjadi pokok pembicaraan diantara wanita sejak jaman dahulu, banyak calon ibu menghadapi kehamilan dan kelahiran anaknya dengan perasaan takut dan cemas. Tidak mudah untuk menghilangkan rasa takut yang sudah berakar, akan tetapi dokter dan bidan dapat berbuat banyak dengan membantu para wanita yang di hinggapi rasa takut dan cemas. Ketakutan merupakan faktor utama yang menyebabkan rasa nyeri pada persalinan, yang seyogianya normal dan tanpa rasa nyeri yang berarti. Ketakutan mempunyai pengaruh yang tidak baik pula terhadap his dan lancarnya pembukaan.

Fenomena psikologis yang menyertai proses persalinan bermacam-macam. Setiap wanita memiliki disposisi kepribadian yang definitif dan mewarnai persalinan bayinya. Apa yang terjadi saat persalinan, secara langsung mempengaruhi psikologis dalam kelahiran.perasaan dan sikap seorang wanita dalam melahirkan sangat bervariasi dan di pengaruhi banyak faktor. Diantaranya :

-          Perbedaan struktur sosial,budaya,agama

-          kesiapan ibu dalam menghadapi persalinan

-          pengalaman masa lalu

-          support sistem

-          lingkungan

·         perubahan psikologis pada kala 1 :

1. banyak wanita normal bisa merasakan kegairahan dan kegembiraan di saat merasakan kesakita-kesakitan pertama menjelang kelahiran bayinya. Perasaan positif ini merupakan kelegaan hati seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi suatu “realitas kewanitaan sejati”.yaitu munculnya rasa bangga dapat melahirkan atau memproduksi anak.

2. seorang wanita dalam proses kelahiran bayinya merasa tidak sabar mengikuti irama naluriah dan mau mengatur dirinya sendiri, biasanya mereka menolak nasehat-nasehat dari luar. Sikap yang berlebihan ini pada hakikatnya merupakan ekspresi dari mekanisme melawan ketakutan.

3. wanita mungkin menjadi takut dan khawatir jika dia berada pada lingkungan yang baru atau asing, diberi obat, lingkungan rumah sakit yang tidak menyenangkan, tidak mempunyai otonomi sendiri, kehilangan identitas, dan kurang perhatian.

4. pada multigravida, sering terjadi kekhawatiran atau cemas terhadap anak-anaknya yang tinggal dirumah, dalam hal ini bidan bisa berbuat banyak untuk menghilangkan kecemasan ini.

·         Perubahan psikologi pada kala 1

Ø  Fase laten

Pada fase ini, biasanya ibu merasa lega dan bahagia karena masa kehamilannya akan segera berakhir. Namun pada awal persalinan, wanita biasanya gelisah,gugup,cemas dan khawatir berhubungan dengan rasa tidak nyaman karena kotraksi. Biasanya ingin berbicara,perlu ditemani,tidak tidur,ingin berjalan-jalan dan menciptakan kontak mata.

Ø  Fase aktif

Pada persalinan stadium dini, ibu dapat tetap makan dan minum atau tertawa dan ngobrol dengan riang diantara kontraksi. begi tu persalinan maju,ibu tidak punya keinginan lagi untuk makan dan mengobrol, menjadi lebih pendiam, dan bertindak lebih didasari naluri karena bagian primitif otak mengambil alih.

Saat kemajuan persalinan sampai pada fase kecepatan maksimum, rasa khawatir ibu meningkat. Kontraksi menjadi semakin  kuat dan frekuensinya lebih sering sehingga ia tidak dapat mengontrolnya. Dalam keadaan ini, ibu akan menjadi lebih serius, ia menginginkan seseorang untuk mendampinginya. Karena merasa takut tidak mampu beradaptasi dengan kontraksinya.

Ketika persalinan semakin kuat, ibu mejadi kurang mobilisasi,memegang sesuatu saat kontraksi,atau berdiri mengangkang dan menggerakkan pinggulnya. Ketika persalinan itu semakin maju, ia akan menutup mata serta pernafasannya berat dan lebih terkontrol. Ia akan mengerang dan kadang berteriak selama berkontraksi yang nyeri. Ibu sering terlihat menekuk jari kakinya ketika kontraksi memuncak.

II.3. Perubahan Fisiologis pada Kala II dalam Persalinan

·         Kontraksi, dorongan otot-otot dinding

 Kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifat tersendiri. Kontraksi menimbulkan nyeri, merupakan satu-satunya kontraksi normal muskulus. Kontraksi ini dikendalikan oleh syaraf intrinsik, tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu bersalin, baik frekuensi maupun lama kontraksi (Sumarah, 2008).

Sifat khas :

1)    Rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai berlanjut ke punggung bawah.

2)    Penyebab rasa nyeri belum diketahui secara pasti. Beberapa dugaan penyebab antara lain :

a)    Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O2 pada miometrium.

b)    Penekanan ganglion syarat di serviks dan uterus bagian bawah.

c)    Peregangan serviks akibat dari pelebaran serviks.

d)    Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus.

Pada waktu selang kontraksi/periode relaksasi diantara kontraksi memberikan dampak berfungsinya sistem-sistem dalam tubuh, antara lain :

1)    Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot uterine untuk beristirahat agar tidak menurunkan fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara terus menerus.

2)    Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat, karena rasa sakit selama kontraksi.

3)    Menjaga kesehatan janin karena pada saat kontraksi uterus mengakibatkan konstriksi pembuluh darah plasenta sehingga bila secara terus menerus berkontraksi, maka akan menyebabkan hipoksia, anoksia, dan kematian janin.

                Pada pemeriksaan kontraksi uterus tidak hanya meliputi : frekuensi, durasi/lama dan intensitas/kuat-lemah, tetapi perlu diperhatikan juga pengaruh dari ketiga hal tersebut mulai dari kontraksi yang belum teratur hingga akhir persalinan, Misalnya pada awal persalinan kontraksi uterus setiap 20-30 menit selama 20-25 detik, intensitas ringan lama-kelamaan menjadi 2-3 menit, lama 60-90 detik, maka hal ini akan menghasilkan pengeluaran janin. Bila ibu bersalin mulai berkontraksi selama 5 menit selama 50-60 detik dengan intensitas cukup kuat maka dapat terjadi kontraksi tidak dapat teratur, frekuensi lebih sering, durasi lebih lama. Terkadang dapat terjadi disfungsi uterin, yaitu kemajuan proses persalinan yang meliputi dilatasi servik/pelebaran serviks, mekanisme penurunan kepala memakan waktu yang lama, tidak sesuai dengan harapan.

                  Kontraksi uterus bervariasi pada setiap bagian karena mempunyai pola gradien. Kontraksi yang kuat mulai dari fundus hingga berangsur-angsur berkurang dan tidak ada sama sekali kontraksi pada serviks. Hal ini memberikan efek pada uterus sehingga uterus terbagi menjadi dua zona yaitu zona atas dan zona bawah uterus. Zona atas merupakan zona yang berfungsi mengeluarkan janin karena merupakan zona yang berkontraksi dan menebal, dan sifatnya aktif. Zona ini terbentuk akibat mekanisme kontraksi otot. Pada saat relaksasi panjang otot tidak bisa kembali ke ukuran semula, ukuran panjang otot selama masa relaksasi semakin memendek, dan setiap terjadi relaksasi ukuran panjang otot semakin memendek dan demikian seterusnya setiap kali terjadi relaksasi sehingga zona atas semakin menebal dan mencapai batas tertentu pada saat zona bawah semakin tipis dan luas.

       Sedangkan zona bawah terdiri dari istmus dan serviks uteri. Pada saat persalinan istmus uteri disebut sebagai segmen bawah rahim. Zona ini sifatnya pasif tidak berkontraksi seperti zona atas. Zona bawah menjadi tipis dan membuka akibat dari sifat pasif dan berpengaruh dari kontraksi pada zona atas sehingga janin dapat melewatinya. Jika zona bawah ikut berkontraksi seperti zona atas maka tidak dapat terjadi dilatasi/pembukaan servik, hal ini dapat mempersulit proses persalinan.

·         Uterus

       Uterus terbentuk dari pertemuan duktus Muller kanan dan kiri digaris tengah sehingga otot rahim terbentuk dari dua spiral yang saling beranyaman dan membentuk sudut disebelah kanan dan kiri sehingga pembuluh darah dapet tertutup dengan kuat saat terjadi kontraksi (Myles, 2009).

Terjadi perbedaan pada bagian uterus :

1.    Segmen atas :  bagian yang berkontraksi, bila dilakukan palpasi akan teraba keras saat kontraksi.

2.    Segmen bawah : terdiri atas uterus dan cerviks, merupakan daerah yang teregang, bersifat pasif. Hal ini mengakibatkan pemendekan segmen bawah uterus.

3.    Batas antara segmen atas dan segmen bawah uterus membentuk lingkaran cincin retraksi fisiologis. Pada keadaan kontraksi uterus inkoordinasi akan membentuk cincin retraksi patologis yang dinamakan cincin bandl.

Perubahan bentuk :

       Bentuk uterus menjadi oval yang disebabkan adanya pergerakan tubuh janin yang semula membungkuk menjadi tegap, sehingga uterus bertambah panjang 5-10 cm.

·         Pergeseran organ dasar panggul

                Jalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m. levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain, m. levator ani terdiri atas bagian pubokoksigeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang tidak diisi oleh m. levator ani, diisi oleh m. piriformis dan m. koksigeus pada sisi lain.

                Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya yang melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan m. levator ini biasanya mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar 2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m. levator ani menarik rektum dan vagina ke atas sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekadar sebagai penyokong (Sarwono, 2008).

       Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari massa jaringan terbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal, anus nenjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.   

II.4. Perubahan Fisiologi persalinan Kala III

                Kala III merupakan periode waktu dimana penyusutan volume rongga uterus setelah kelahiran bayi . Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlengkapan plasenta . Oleh karena tempat perlengkapan menjadi kecil , sedangkan ukuran plasenta tidak berubah , maka plasenta menjadi berlipat , menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus . Setelah lepas kemudian plsenta akan turun kebawah uterus atau kedalam vagina .

II.5 Perubahan Psikologis kala II dan III Persalinan

Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang terdekat lain, keluarga dan pemberiperawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi yang di inginkan atau tidak.

Dukungan yang di terima atau tidak di terimaoleh seorang wanita di lingkungan tempatnya melahirkan, termasuk dari mereka yang mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat nyerinya timbul secaraberkelanjutan

BAB III

PENUTUP

III.1. Kesimpulan

                Pemberian dukungan fisik, emosional dan psikologis selama persalinan akan dapat membantu mempercepat proses persalinan dan membantu ibu memperoleh kepuasan dalam melalui proses persalinan normal.
Asesmen pada persalinan sesungguhnya: Persalinan juga harus dicurigai pada ibu dengan umur kehamilan > 22 minggu usia kehamilan, dimana ibu merasa nyeri abdomen berulang dengan disertai cairan lendir yang mengdung darah atau “show”. Agar dapat mendiagnosa persalinan, bidan harus memastikan perubahan cerviks dan kontraksi yang cukup.